Анализ социально-экономического опыта по внедрению страховой медицины

Реформирования здравоохранения — основной фактор внедрения страховой медицины. Переход к рыночной экономике в странах Центральной и Восточной Европы отразился на отрасли здравоохранения. Прежде всего это выразилось в обретении медицинскими учреждениями рис самостоятельного хозяйствующего субъекта, изменении характера ее экономических связей, формировании конкурентной среды на рынке медицинских услуг. Это время вполне правомерно можно охарактеризовать как период реформирования здравоохранения.

Трудности в проведении реформ в этой области прежде всего обусловлены тем, что период перехода к рыночной экономике сопровождался экономическим спадом, который способствовал существенному сокращению финансовых ресурсов на отрасль. Кроме того, по мнению Салман Р. и Фигейрас Дж. (2000), среди основных негативных факторов, мешающих проведению реформ в области здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы, СНГ является приход к власти правительств, основанных на слабых ба-гатопартийних коалициях и / или сложных взаимоотношениях между президентом, парламентом и региональными правительствами. Смена политических институтов обусловила замену государственных служащих на всех уровнях политического процесса. В тех странах, где государственные служащие не были освобождены, значительно снизилась эффективность их работы, поскольку на смену прошлой жесткой иерархии и партийной дисциплины пришла другая, для многих непонятная культура принятия управленческих решений.

Негативным фактором в реформировании здравоохранения может стать слепое использование моделей реформ стран Западной Европы или Северной Америки, только по политическим или идеологическим предпочтениям, без учета исторического опыта, экономических ресурсов, необходимых для внедрения таких реформ. Обоснованием этого тезиса может стать опыт реформирования здравоохранения в Российской Федерации. Реформа отрасли была начата без обстоятельного изучения конкретных местных условий и достаточного уровня профессиональных знаний, что сказалось на технических возможностях управления реформой.

Основным стратегическим вопросам реформирования здравоохранения был выбор модели управления. В ряде стран Центральной Европы принимали «соломоново» решение об объединении элементов двух моделей, государственной и рыночной, с внедрением использование рыночных стимулов параллельно с существованием государственного сектора права владения и управления объектами здравоохранения. Такой комбинированный подход известен под несколькими названиями: внутренний рынок; государственная конкуренция; рынок учреждений здравоохранения или «квазирынок».

Основным элементом реформирования здравоохранения во многих странах Центральной и Восточной Европы ее реорганизация результате децентрализации системы. Основным негативным фактором централизованной системы здравоохранения является чувствительность к политическому манипулированию. Конечно, децентрализация автоматически этой проблемы не снимает, однако можно надеяться на повышение эффективности медицинского обслуживания, более оптимальное распределение ресурсов, ускорение темпов внедрения современных био-медицинских технологий. В разных странах Восточной и Центральной Европы вводили различные типы децентрализации отрасли.

В Польше процесс децентрализации происходил по типу административной децентрализации или где-концентрации, который обусловил перераспределение административных обязанностей в рамках существующей структуры центрального правительства. По этой схеме на несколько более низких уровней передаются административные, неполитические полномочия. Такой процесс является наименее радикальным, поэтому чаще используется как форма децентрализации. В результате проведенных в Польше реформ в области здравоохранения, власти провинций (воеводств) приобрела значительные прав. На первых этапах реформы воеводства было предоставлено право принимать решения по планированию, решение вопросов относительно структуры учреждений здравоохранения, распределения ресурсов, выделенных в рамках централизованно согласованных бюджетов. Лицо, ответственное за организацию здравоохранения в воеводстве, выбирала власть этого региона [8]. На втором этапе реформы отрасли, постепенно начался процесс укрепления органов власти на местном уровне. Сначала органам власти в 28 городах были предоставлены полномочия по управлению учреждениями здравоохранения.

Итак, среди важнейших вопросов децентрализации являются отношения между центральной и местной властями, уровнем устанавливаемой подотчетности. Увеличение уровня децентрализации, как правило, вызывает трудности для эффективного оказания медицинских услуг крупным слоям населения. Вариантом для решения этой проблемы может быть опыт децентрализации здравоохранения Хорватии. В стране было принято решение о передаче финансовых полномочий от местных органов власти национальному фонду медицинского страхования. Учитывая большую долю граждан со средним и низким уровнем дохода, правительство Хорватии решило отказаться от быстрых темпов приватизации. Поэтапный и медленный процесс приватизации касался прежде врачей общей практики и создавал условия для конкуренции между субъектами оказания медицинских услуг, оговаривал право пациента на выбор лечащего врача и информированное согласие.

Крайней формой децентрализации является процесс полной приватизации, когда происходит передача функций власти негосударственной учреждении: коммерческой фирме или некоммерческой добровольной организации. Опыт стран Центральной и Восточной Европы базируется на двух вариантах приватизации. Первый — полная приватизация учреждение, которое оказывает медицинские услуги. Второй вариант основывается на приватизации части лечебно-профилактического учреждения, тех его функций, связанных с медицинским сервисом, обслуживанием лечебного процесса, техническим содержанием помещений и другое. Среди основных преимуществ приватизации — внедрение рыночных стимулов, способствующих повышению эффективности и качества управления лечебно-профилактическим учреждением.

Чешская Республика начала процесс приватизации в области здравоохранения по приватизации аптек. Палата фармацевтов Чехии продавала соответствующие лицензии с целью улучшения доступа к медикаментозных препаратов и содействия влияния на цены рыночных отношений, в частности конкуренции. Для покрытия убытков на приобретение фармакологических препаратов, которые назначали врачи по рецептам, была создана система обязательного медицинского страхования. Положительным элементом такой политики стала полная доступность лекарств для населения республики. Отрицательным — тенденция к закупке дорогих медикаментозных препаратов. Часто бывали случаи, когда врач назначал дешевый препарат, а аптеки стремились продать его дорогой аналог. Пациенты по такой системе должны были платить разницу в стоимости препарата (по данным ВОЗ, 2000). Следует помнить о возможной ситуации, когда приватизация приводит к вторичной централизации. Например, в Венгрии наблюдается тенденция к объединению частных компаний по предоставлению медицинской помощи, для приобретения преимуществ, связанных с крупномасштабной деятельностью.

Анализ опыта реформ здравоохранения дает основания сделать вывод об общих проблемах, вызванных похожими тенденциями в постсоветских странах. Реформа здравоохранения — составная часть более масштабных структурных усилий по реформированию государственных программ социального обеспечения. В каждой стране славянского мира на процесс реформирования системы здравоохранения влияли политические, идеологические, социальные и экономические факторы. Применение опыта этих стран возможно только при условии учета всех указанных выше факторов.

Опыт стран Центральной и Восточной Европы по внедрению системы страхового финансирования отрасли здравоохранения. Для финансирования здравоохранения используют четыре основных источника: налогообложение; взносы в систему социального страхования; взносы на добровольное медицинское страхование; прямые платежи населения. Источники финансирования можно разделить на две группы. Первая — основана на обязательных, обусловленных законодательством, источникам финансирования: социальное медицинское страхование и налогообложение. Вторая — основана на добровольных началах, предполагающих как добровольное страхование, так и прямые платежи. В Центральной и Восточной Европе определяют пять категорий государств по признаку преобладающего вида законодательно установленного механизма финансирования здравоохранения.

  1. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка, в основе которых — принцип медицинского страхования, со сложившейся системой финансирования отрасли.
  2. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка, находящихся в переходном периоде.
  3. Системы здравоохранения, основанные на модели Бевериджа, в основе финансирования которых поступления средств из государственного бюджета в условиях сложившейся системы финансирования.
  4. Системы здравоохранения, находящихся в переходном периоде, определяемом преобразованием из страховых систем в бюджетные.
  5. Системы здравоохранения, исторически созданные на модели Семашко, недавно превратили свои системы государственного финансирования в основном страховые системы или планируют переход от централизованного контроля к страховой системы.


К пятой категории относятся системы здравоохранения таких стран Центральной и Восточной Европы: Беларусь, Босния и Герцеговина, Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Польша, Российская Федерация, Словакия, Словения и бывшая югославская Республика Македония.

Привлекательность системы страхового финансирования для постсоциалистических стран обусловлена ​​ее непохожестью с бюджетным финансированием и попыткой вернуться к тем моделям здравоохранения, которые существовали в этих странах в прошлом. Избрание странами такой системы финансирования также обусловлено возможностью индивидуального выбора медицинских услуг благодаря прямым взносам на медицинское обслуживание. Такой выбор системы финансирования отрасли поддерживали и профессиональные организации врачей, которым она обеспечивала высокий уровень вознаграждений.

Не последнее место в выборе модели финансирования здравоохранения занимает опыт западноевропейских государств, финансирующих отрасль через ту или иную форму медицинского страхования. Основным фактором, который обусловил этот выбор, была надежда на то, что взносы на социальное страхование сделают увеличение общего объема средств, используемых на медицинское обслуживание.

В опыте стран Центральной и Восточной Европы можно определить общие характеристики новых систем социального страхования. Для систем финансирования здравоохранения всех стран присущи несколько общих факторов: использование средств фондов медицинского страхования только на финансирование отрасли; дополнительное бюджетное финансирование. Бюджетное финансирование, как правило, покрывает расходы на медицинское обслуживание граждан, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь, медицинское образование, медицинские исследования, на содержание национальных медицинских научно-исследовательских институтов.

Организационная структура страховых фондов, государственный контроль за их деятельностью, степень участия работодателей и работников, пакеты медицинских услуг, которые предоставляются, имеют свои особенности в каждой постсоциалистической стране.

В большинстве стран административные органы и органы, отвечающие за медицинское страхование, несмотря на подпитку своих ресурсов из государственного бюджета, имеют различную финансовую независимость от государственного бюджета на различных этапах переходного периода. Например, в Чешской Республике и Словакии в начале реформы отрасли финансирование происходило из государственного бюджета, далее — постепенно отделялось от государственного бюджета и происходило через фонды медицинского страхования. Однако эти страны отличаются по государственным контролем фондов медицинского страхования. В Чешской Республике Национальная компания медицинского страхования и фонды медицинского страхования имеют статус частных учреждений с государственным финансированием, независимым от государственного контроля (По данным ВОЗ, 2000). Министерства здравоохранения и финансов Словакии осуществляют государственный контроль за деятельностью страховых компаний.

Опыт стран Центральной и Восточной Европы по внедрению страховой медицины предлагает различные варианты организационной структуры страхового финансирования отрасли. В Чешской Республике, Сло-вакии и Словении были созданы центральные «национальные компании медицинского страхования» с отделениями на местном уровне или специализированными фондами страхования на случай болезни. В Чехии страховая компания национального уровня является главным страхователем населения, которая обеспечивает страхование 83% населения. В Словакии, в похожей организационной структуре страховая компания национального уровня охватывает даже 85% граждан. Национальная компания должна обеспечивать контролирующую функцию за местными страховыми отделениями.

В проведении реформы системы здравоохранения все постсоциалистические стране были ориентированы на право гражданина на страховое обеспечение. Российская Федерация и Словакия, при условии предоставления гражданам права на страховое обеспечение, ориентируются на гражданство или место жительства [14]. В Чешской Республике в основе обеспечения такого права — существование страховых взносов [14]. Опыт этой страны показывает, что при условии ориентации на страховые взносы трудно занять медицинским страхованием все население.

Система страхового финансирования отрасли здравоохранения ориентирована на получение страховых взносов, которые распределены между работодателями и рабочими, могут устанавливаться по фиксированной ставке или зависеть от дохода. В большинстве стран страховые взносы за безработных и пенсионеров платят фонды страхования от безработицы и пенсионные фонды соответственно. Страховые ставки и коэффициенты участия работодателей и работников находятся в распоряжении правительства, и страны весьма отличаются по этим показателям. В Чешской Республике и Словакии ставка страхового взноса составляет 13.5 с коэффициентом участия работодателей и работников 66:33. Меньше бремя медицинского страхования испытывают граждане Российской Федерации, где уровень ставки взноса составляет 3.6 с соотношением участия работодателей и рабочих 100:1.

Независимо от ставки взноса в странах, где было введено медицинское страхование, наблюдается рост поступлений на медицинское обслуживание. Увеличивается доля ВПП, которая выделяется на здравоохранение.

Все постсоциалистические страны Центральной и Восточной Европы в переходный период введения системы страховой финансирование здравоохранения испытывающих трудности, которые целесообразно учитывать в реформировании этой отрасли в Украине.

Финансирования здравоохранения при социализме происходило из государственного бюджета. Вводили этот механизм министерства финансов, которые проводили сбор налогов, их распределение и контроль за использованием. Теоретически система страховой медицины обусловливает финансирования отрасли без участия министерства финансов. На практике страны с переходной экономикой пережили дефицит фондов медицинского страхования, который образовался вследствие недостатка средств в фондах, которые субсидируются из государственного бюджета (например, из пенсионного фонда). Т.е. министерства финансов участвуют в финансировании медицинского обслуживания, однако без права контроля за расходами. В Словакии и Чешской Республике в результате внедрения страховой медицины значительно увеличились расходы на отрасль. А именно, доля ВПП на здравоохранение возросла до 6,25% и 7,2% соответственно. Это привело к обострению отношений между фондами социального страхования и министерствами финансов этих стран (по данным ВОЗ, 2000).

Во внедрении страховой медицины перед Хорватией, Чешской Республикой и Словакией возникла проблема структурного дефицита. Суть проблемы заключается в том, что за определенные слои населения взносы платит правительство из налоговых поступлений. Оплата взносов за пенсионеров и безработных осуществляется пенсионными фондами или фондами страхования от безработицы. Однако расходы на медицинское обслуживание этих граждан выше трансферты, которые получают фонды медицинского страхования. Такое положение вызывает дефицит средств, только частично покрываются взносами той доли населения, которое платит медицинское страхование.

Переходный период к страховой медицине показал, что страховое финансирование здравоохранения более тягостное, чем предполагали. Среди причин — отсутствие надлежащего механизма государственного регулирования деятельности страховых компаний; нехватка адекватной информационной технологии; нехватка технических знаний в области страхового менеджмента, недостаточное развитие организационной инфраструктуры.

Итак, учитывая опыт стран Центральной и Восточной Европы по внедрению системы страхового финансирования здравоохранения, Украине необходимо разработать программу создания страховой медицинской системы с учетом специфики ее нынешнего состояния. Для преодоления трудностей переходного периода целесообразно проводить поэтапное увеличение государственных ассигнований на здравоохранение; внедрять эффективное их использование и повышение качества медицинских услуг; развивать систему платных медицинских услуг, способствовать развитию конкуренции в отрасли.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector